Pain And Its Management ( Nyeri )

A. Signifikansi dari Nyeri

Nyeri adalah suatu keadaan dari badan atau sebagian dari organ badan dimana fungsinya terganggu atau menyimpang. Nyeri merupakan salah satu faktor yang secara signifikan dapat mempengaruhi aktifitas kita. Nyeri itu sendiri merupakan suatu mekanisme yang bekerja di alam bawah sadar kita yang mana akan bekerja secara otomatis ketika menerima rangsangan yang menyebabkan nyeri itu sendiri. Sebenarnya kita sering mengalami, namun rasa nyeri itu bersifat minor sehingga terkadang sering kita abaikan. Rasa nyeri itu sendiri sangat berguna pada dunia kesehatan. Dalam dunia kesehatan rasa nyeri merupakan indikator dari penyakit yang diderita oleh individu. Dengan pasien menyebutkan rasa nyeri apa saja yang dirasakan maka dokter dengan mudah dapat mendiagnosis penyakit yang diderita pasien. Sehingga dokter dapat memberikan penanganan yang tepat untuk pasien tersebut.

B. Elusive nature of pain

Nyeri merupakan aspek yang masih misterius dalam sebuah penyakit dan penanganannya. Beecher dalam penelitiannya ketika perang dunia kedua mengatakan bahwa rasa nyeri erat kaitannya dengan pengalaman individu tersebut. Individu yang mana sering mengalami nyeri akan lebih mudah untuk mengabaikan rasa nyeri tersebut daripada orang pada biasanya. Selain itu, faktor kultural merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap suatu rasa nyeri.

Mengukur nyeri

Yang menjadi penghalang pada penanganan nyeri adalah kesulitan seseorang dalam mendeskripsikan rasa nyeri itu secara objektif. Seperti contohnya ketika kita memiliki gondok, maka kita akan dapat menunjuk secara mudah mana yang dikatakan sebagai benjolan gondok. Dan ketika tangan patah maka kita akan bisa melihat tulang bagian mana yang patah. Nyeri tidak memiliki referensi secara objektif seperti hal tersebut.

Satu solusi dalam mengukur nyeri adalah dengan menggambarkan semua informasi yang digunakan seseorang untuk mendiskripsikan nyeri. Praktisi medis biasanya menggunakan informasi informasi tersebut untuk memahami keluhan pasien. Selain itu para peneliti membuat kuisioner guna mengukur nyeri agar lebih objektif. 

Metode pengukuran lain yang digunakan untuk mengukur nyeri dengan cara difokusken pada perilaku nyeri. Perilaku nyeri adalah sebuah manivestasi yang ditunjukkan dari postur, efek negatif, mimik muka dan suara dan penurunan aktivitas. Analisis perilaku nyeri digunakan untuk melihat seberapa parah suatu penyakit dapat mengganggu kehidupan seseorang. Karena perilaku nyeri ini sangat observabel dan measurable, hal ini dapat membantu untuk mendefinisikan karakteristik dari berbagai sindrom penyakit yang berbeda. Sekarang nyeri dilihat sebagai suatu kompleksitas biopsikososial yang mana terdiri dari aspek behavioral, psikologikal, dan aspek fisiologis. Aspek aspek tersebut nampaknya lebih sangat membantu dalam proses diagnosis dan penanganan pasien. Turk dan Rudy (1987) telah membuat Multiaxial Assessment of Pain (MAP), sebuah taksonomi yang meliputi data psikososial dan behavioral yang dapat membantu proses diagnosis dan treatmen penyakit. Dan untuk anak anak telah dibuat taksonomi yang diberi nama The Children’s Headache Assessment Scale yang mengukur hal serupa.

Fisiologi dari Nyeri

Nyeri memiliki komponen psikologis, behavioral dan komponen sensoris yang mana berguna untuk membuat suatu rasa yang melibatkan reseptor pada suatu pengalman nyeri. Studi formal mengenai fisiologi dari rasa nyeri dimulai dari pekerjaan Von Frey pada tahun 1894. Dia berargumen tentang model spesifik dari rasa nyeri. Dia berpendapat bahwa terdapat reseptor sensori yang secara spesifik dapat menerima rangsangan rangsangan stimulus yang berbeda tipe, seperti nyeri, sentuhan dan suhu. Reseptor yang berbeda akan menerima stimulus yang berbeda.

Pada sudut pandang yang berbeda, Goldschneider mengemukakan teori pola dari nyeri (Pattern Theory of Pain)yang mana berargumen bahwa sensasi nyeri dihasilkan dari transmisi pola stimulasi pada sekitar ujung syaraf. Berdasarkan teori ini, reseptor sensori tidak merespon berbagai jenis sensasi, namun mentransmisikan sensasi berdasarkan stimulasi yang ada. Seperti contoh jika kita menyentuh secara perlahan dari suatu stimulus berarti kita merasakan sentuhan, dan pabila kita mnyentuh benda dengan lebih kuat maka yang kita rasakan adalah nyeri. Para peneliti membenarkan kedua teori tersebut karena memang terdapat benang khusus yang menerima rangsangan nyeri, namun nyeri itu juga dapat disebabkan oleh pola dari suatu stimulasi. 

Gate theory of pain

Setiap teori nyeri harus memuat pembahasan tentang nyeti secara spesifik, jenis jenis nyeri, dan aturan penting dalam faktor psikologis. Usaha pertama yang dilakukan untuk menjelaskan nyeri adalah gate theory of pain yang dikemukakan oleh Melzack dan Wall (1965). Asumsi dasar dari teori ini menyatakan bahwa pada bagian berbeda dari sistem syaraf pusat terlibat langsung dalam peristiwa nyeri. Mereka mempenyaruhi kinerja dari mekanisme gatelike pada dorsal horn dari spinal column yang mana mengontrol arus stimulus nyeri ke otak. Berdasarkan teori ini, nyeri bukan sebuah sensasi yang ditransmisikan langsung dari ujung syaraf ke otak. Namun sensasi tersebut terlbih dulu harus melewati spinal cord baru setelah itu dikirimkan ke otak untuk diinterpretasikan.

Pengalaman nyeri dipengaruhi oleh keseimbangan dari aktifitas pada benang syaraf kecil dan besar yang mana menentukan pola dan intensitas dari stimulasi. Aktivitas dari benang syaraf besar (A-beta Fiber) adalah menutup pintu syaraf, sedangkan benang syaraf kecil (A-delta dan C-fibers) berfungsi untuk membuka pintu syaraf, memfasilitasi transmisi rasa nyeri. Kemudian stimulus turun dari otak dan secara terus menerus mempengaruhi stimulus input pada spinal cord yang kemudian memfasilitasi laju dari beberapa pola dan menghambat pila yang lain. Mekanisme ini disebut dengan mekanisme kontrol pusat.

Gating mechanism itu sendiri muncul dari untuk mengikuti interaksi dari dua tipe sel pada dorsal horn, substansi gelatin dan transmisi (T) sel. Substansi gelatin mengatur stimulasi dari sekitar dan umpan balik yang diberikan oleh otek, sedangkan T sel berfungsi untuk melanjutkan atau menghentikan sensasi nyeri ke otak. 

Neurochemical bases of pain and its inhibitation

Melzack dan Wall menyatakan bahwa otak dapat mengontrol sebagian besar pengalaman nyeri individu dengan menggunakan pesan transmisi turun ke spinal cord untuk menghalangi sinyal transmisi nyeri. D. V. Reynolds (1969) mendemonstrasikan bahwa dengan menstimulasi elektrik sebuah bagian dari otak dapat menghasilkan analgesik yang cukup banyak yang mengakibatkan hewan tidak merasakan sakit ketika melakukan bedah perut. Temuan ini kemudian mendorong para peneliti hingga pada tahun 1972, Akil, Mayer, dan Liebeskind menemukan endogin opioid.

Opium yang termasuk di dalamnya heroin dan morfin adalah obat obatan yang berasal dari tanaman yang dapat membantu mengontrol nyeri. Endogin opioid terdiri dari 3 famili umum: beta endorphins, yang mana memproduksi peptida ; proenkephalin; dan prodynorphins. Endogin opioid kemudian menjadi sebuah neurokimia yang pnting pada sistem penekanan nyeri alami pada tubuh.

C. Menejemen Klinis dari Nyeri

Secara historis,nyeri tlah ditangani oleh para praktisi kedokteran maupun pekerja kesehatan yang lain. Teknik penganganan nyeri yang telah lama ada meliputi penggunaan obat obatan, pembedahan, dan teknik teknis sensori. Karena pentingnya peran dari faktor psikologis yang bermain dalam pengalaman nyeri, maka para ilmuan psikologi juga turut andil bagian dalam penanganan menejemen nyeri. Sebagai hasilnya maka terdapat beberapa teknik baru yang digunakan seperti biofeedback, relaksasi, hipnosis, akupuntur, distraksi, guide imagery, dan teknik kognitif lainnya.

Nyeri akut dan nyeri kronis

Tendapat dua jenis utama dari nyeri klinis yaitu akun dan kronis. Nyeri akut dihasilkan dari beberapa luka luka spesifik yang mana mengakibatkan kerusakan jaringan. Nyeri akut biasanya berlangsung selama 6 bulan atau kurang. Sedangkan nyeri kronis dimulai dengan episode akut, tapi tidak seperti nyeri akut, ini tidak akan berkurang dengan treatmen ataupun berlalunya waktu. Terdapat beberapa perbedaan dari nyeri kronis. Nyeri kronis biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih dan relatif sulit untuk ditangani. Nyeri akut yang berulang melibatkan sebuah seri dari episode yang berulang dari nyeri yang mana memiliki karakter akut dan sekurang kurangnya terjadi lebih dari 6 bulan. Nyeri kronis progresif berlangsung lebih dari 6 bulan dan bertambah parah tiap waktunya. 

Terdapat beberapa alasan kenapa nyeri akut dan nyeri kronis dibedakan, alasan pertama adalah nyeri akut dan nyeri kronis menunjukkan profil psikologis yang berbeda, yang kedua adalah kebanyakan teknik kontrol nyeri dapat berhasil dilakukan pada nyeri akut namun kurang berhasil jika dilakukan pada nyeri kronis. Ketiga, nyeri kronis melibatkan interaksi yang kompleks antara komonen fisiologis, psikologis, dan komponen perilaku.

Pasien dengan nyeri kronis lebih memiliki masalah pada hubungan sosial dengan orang lain. Seperti contohnya pasien dengan nyeri kronis lebih jarang melakukan hubungan komunikasi yang baik dengan keluarganya. 

Nyeri dan kepribadian

Faktor psikologis secara jelas memiliki implikasi pada pengalaman nyeri dan karena sekurang kurangnya beberapa nyeri menunjukkan secara jelas fungsi pada penerita nyeri kronis maka para peneliti menyimpulkan terdapat sebuah kepribadian kecenderungan nyeri: sebuah konstelasi dari trait kepribadian yang mana mempredisposisikan seseorang pada sebuah pengalaman nyeri kronis. Peneliti yakin bahwa hipotesis ini sangat sederhana. Pertama, nyeri itu sendiri dapat menghasilkan alternatif kepribadian yang merupakan sebuah konsekuensi dari pengalaman kronis. Yang kedua, pengalaman individu pada rasa nyeri akan jauh lebih kompleks jika dijelaskan dengan sebuah profil kepibadian.

Untuk menguji isu isu tersebut maka peneliti membuat beberapa instrumen kepribadian seperti Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Berisi kuisioner yang mengukur self report pasien dari simptom fisik maupun emosional dan menghasilka skor pada 14 skala yang berbeda. Pasien dengan nyeri akut memiliki skor yang tinggi pada dua bagian skala dari MMPI yaitu hipokondriasis(kecenderungan untuk prihatin secara berlebihan terhadap kesehatan fisik) dan histeria. Pada kasus yang sama pasien dengan nyeri akut juga menunjukkan skor yang tinggi pada subskala mania, sebuah reflksi dari gejolak dan kecemasan yang mana terkait pada pengalaman dari nyeri akut.

Pasien dengan nyeri akut biasanya menunjukkan skor yang tinggi pada 3 subskor MMPI yaitu hipokondriasis, histeria dan depresi. Kumpulan dari ketiga faktor merupakan gejala umum dari gangguan neuritis. Dengan mengetahui profil kepribadian ini maka penanganan kontrol nyeri akan lebih efektif dan lebih dapat mengarahkan pada intervensi yang tepat.

D. Teknik Kontrol Nyeri

Pengetahuan tentang teknik kontrol nyeri sangat dibutuhkan oleh para praktisi medis dalam rangka menangani pasien. Beberapa teknik kontrol nyeri dapat menunjukkan efek yang baik dengan menggunakan bahan kimia ataupun dengan cara fisik. Kontrol nyeri itu sendiri merupakan cara yang dilakukan guna mengurangi efek dari rasa nyeri. Dalam metode kontrol nyeri dikenal berbagai teknik sebagai berikut:

1. Pharmachological control of pain

Salah satu metode tradisional yang paling sering digunakan untuk mengontrol rasa nyeri adalah penggunaan obat. Faktanya, morfin telah menjadi penghilang rasa nyeri yang paling populer.namun morfin memiliki kelemahan yaitu menyebabkan kecanduan yang mana kemudian pasien yang menggunakan obat ini maka dia akan toleran,sehingga dibutuhkan dosis yang lebih besar untuk menggunakan obat ini lagi.

Dari hal tersebut kemudian para peneliti mulai mencari alternatif lain. Beberapa obat seperti anastetik lokal dapat mempengaruhi transmisi pada impuls nyeri dari reseptor periferal ke spinal cord. Pertolongan secara farmasi dari nyeri mungkin juga dapat dilakukan dengan cara menyediakan obat yang dapat mempengaruhi mekanisme kontrol syaraf pusat pada otak. Antidepresan merupakan salah satu contoh pengurang rasa nyeri yang mana tidak hanya mengurangi kecemasan dan meningkatkan mood, tetapi juga mengurangi impuls yang dikirim ke otak sehinga seseorang tidak akan merasa nyeri.

Kontrol farmasi merupakan teknik pengontrol nyeri yang utama yang menjadi penolong pertama untuk mengurangi rasa sakit. Namun pada pasien kronis mungkin harus menggunakan metode lain untuk lebih membantu, karena pada kasus tertentu analgesik memiliki batasan selain itu penggunaan obat obatan memiliki potensi ketergantungan.

2. Surgical control of pain

Metode bedah dalam mengontrol nyeri juga memiliki sejarah yang luas. Metode bedah itu mendiri termasuk didalamnya adalah memotong atau membuat sayatan pada benang nyeri pada beberapa titik pada tubuh sehingga sensasi nyeri dapat tidak dirasakan.beberapa teknik bedah berusaha untuk mengganggu arus nyeri dari sensor periferal ke spinal cord. Walau efek bedah dapat secara ampu mengurangi rasa nyeri namun efeknya tidak berjalan lama. Hal ini dikarenakan sel syaraf yang beregenenerasi sehinggaakan membentuk fiber fiber yang baru yang menggantikan fiber fiber lama yang rusak. 

3. Sensory control of pain

Sat dari teknik yang telah lama diketahui dalam mengontrol nyeri adalah dengan cara menciptakan keadaan baru yang timbul sebagai reaksi terhadap penyakit. Suatu contoh ketika kita terkena nyeri akibat digigit nyamuk, maka yang kita lakukan untuk mengurangi rasa nyeri adalah dengan mencubuit atau menggaruk pada bagian disekitar tempat pusat nyeri itu berasal.

4. Biofeedback

Biofeedback adalah suatu metode kontrol nyeri dengan cara mengontrol keseluruhan proses tubuh. Hampir sama dengan relaksasi, pasien yang menggunakan metode ini diharap dapat mengerti setiap proses dalam tubuhnya dan mengatur proses proses tersebut sehingga nyeri yang dirasakan pasien akan berkurang dengan cara yang ditemukan oleh pasien itu sendiri.

5. Teknik relaksasi

Dalam teknik relaksasi seseorang yang mengalami nyeri diminta untuk tenang dan mengatur pola nafanya sehingga rasa nyeri tersebut perlahan hilang. Metode relaksasi ini sering digunakan pada ibu ibu yang akan menghadapi masa persalinan. Ibu ibu diberikan keterampilan relaksasi guna mengurangi rasa nyeri yang akan dirasakan ketika proses persalinan. Metode ini juga digunakan untuk mengurangi tekanan dan kecemasan yang dialami oleh seseorang.

6. Hipnosis

Hipnosis adalah suatu teknik yang cukup lama digunakan untuk mengatur rasa nyeri, dan menjadi salah satu metode yang sulit untuk dimengerti. Metode ini menggunakan sebuah kekuatan yang mana dapat mempengaruhi individu untuk melakukan sesuatu dengan metode hipnotis alam bawah sadar.

7. Akupuntur

Akupuntur telah dikenal di Cina lebih dari 2000 tahun.pada treatmen akupuntur jarum kecil yang panjang akan ditusukan pada area tubuh tertentu yang secara teori mempengaruhi ara yang mana pasien tersebut mengalami gangguan. Walau tujuan utama dari akupuntur adalah untuk mengobati penyakit, akupuntur juga sangat berguna untuk memenejemen rasa nyeri karena menunjukkan adanya efek analgesik.

8. Distraction

Distraksi adalah metode yang digunakan untuk mengontrol rasa sakit dengan cara mengalihkan fokus atensi kita kepada hal yang tidak relevan dengan rasa nyeri. Seperti conto ketika seseorang bermain sepak bola. Ketika ia terjatuh maka dia akan merasakan nyeri, namun akibat fokusnya dialihkan kepada pertandingan maka rasa nyeri tersebut akan diabaikan dan kemudian akhirnya rasa nyeri tersebut hilang.

Distraksi merupakan metode yang efektif untuk mengontrol rasa nyeri pada tingkatan rendah. Metode ini harus digabung dengan metode lain untuk penanganan nyeri yang lebih parah.

9. Coping techniques

Metodekoping digunakan untuk mengarahkan pasien agar dapat beradaptasi dengan rasa nyeri yang dia hadapi. Metode in menekankan pada penggunaan apa yang dia miliki untuk mengurangi atau mngontrol rasa nyeri.

10. Guide imagery

Guide imagery telah digunakan dalam mengotrol beberapa nyeri akut dan ketidak nyamanan.dalam mnegarahkan bayangan, pasien diinstruksikan untuk membayangkan gambar yang mana harua dia ingat selama nyeri berlangsung. Beberapa praktisi menggunakan metode ini untuk relaksasi. Metode ini digunakan untuk mengontrol nyeri sehingga muncul secara lambat dan bisa diantisipasi dan dipersiapkan, atau metode ini dapat digunakan untuk mengontrol ketidaknyamanan yang timbul akibat dari prosedur medis yang menyakitkan. 

11. Additional cognitive techniques to controlo pain

Distraksi dan guided imagery merupakan metode yang menggunakan pendekatan kognitif dalam mengontrol nyeri. Pada beberapa tahun terakhir para ilmuan psikologi menggabungkan teknik kognitif dan behavioral dalam mengontrol nyeri. Teknik tersebut memiliki beberapa sasaran:

- Mendorong pasien ntuk merekonseptualisasi permasalahan yang akan diselesaikan.

- Klien harus yakin bahwa kemampuan untuk mengontrol nyeri bisa dan akan diajarkan kepada mereka.

- Klien didorong untuk merekonseptualisasi aturan mereka dalam memenejemen proses nyeri dari penerima pasif menjadi orang yang aktif dalam mengontrol dan mengelolah rasa nyeri.

- Klien belajar bagaimana cara untuk memonitor pikiran mereka, perasaan merekadan perilaku mereka untuk menghancurkan kognisi yang maladaptifdalam merespon nyeri.

- Pasien diajarkan kapan dan bagaimana menunjukkan atau menyembunyikan perilaku untuk membuat respon yang adaptif pada permasalahan nyeri.

E. Menejemen Nyeri Kronis

Dari pokok pembahasan sebelumnya kita ketahui bahwa belum ada metode yang secara individu dapat mengontrol rasa nyeri secara secara efektif.pada jaman dulu cara untuk mngontrol rasa nyeri masih terbatas pada penanganan penanganan secara terpisah, namun pada era sekarang telah ada aturan terstandart yang digunakan untuk menangani nyeri, penanganan tersebut dinamakan pain management program. Metode penanganan ini menggunakan segala teknologi yang potensial yang disediakan untuk pasien. Telah terdapat banyak program yang disediakan seperti progam penganganan nyeri secara berkala untuk mengurangi penggunaan obat obatan dan mengembalikan kemampuan untuk bertahan hidup.

Pain management program 

Program menejemen nyeri petama kali dilakukan di Seattle bertepat di Universitas Washington oleh John Bonica pada tahun 1960. Program ini memadukan beragai cabang ilmu pengetahuan, seperti para pakara di bidang kedokteran, psikolog klinis, psikiatri, terapis, serta konsultan di bidang neurologi, rematologi, bedah ortopedi, guna untuk mencapai tujuan supaya dapat mengurangi rasa nyeri yang diderita pasien sebanyak mungkin sehingga para pasien dapat hidup dengan lebih aktif.

Dalam penanganannya semua pasien dievaluasi secara hati hati dengan memperhatikan nyeri mereka dan perilaku nyeri yang ditimbulkan. Evaluasi tersebut dimulai dengan sebuah metod kualitatif dan kuantitatif meliputi lokasi rasa nyeri itu berasal, kualitas sensori, tingkat keparahan, dan durasi terjadinya onset dan latar belakang awal mula terjadi nyeri. Status status tersebut kemudian diproses dengan memadukan keterangan keterangan yang diberikan oleh pasien mengenai kehiupan mereka dan kehiduan keluarga mereka.

Pain management program meliputi beberapa ciri ciri umum seperti latar belakang pendidikan pasien. Seringkali dalam setting kelompok, komponen pendidikan dalam intervensi meliputi: diskusi pengobatan, ketegasan atau social skill training, bagaimana kemampuan untuk mengatasi gangguan tidur, depresi sebagai konsekuensi dari nyeri, penanganan non farmasi dalam mengatasi nyeri seperti kemampuan relaksasi, dan distraksi, menejemen berat badan dan nutrisi, dan beberapa hal lain yang berhubungan dengan pengolahan rasa nyeri.

Banyak program menejemen nyeri yang melakukan itervensi pada level keluarga. Mengkombinasikan terapi keluarga dengan metode intervensi lain. Di sisi lain sering terjadi pasien dengan nyeri yang kronis dijauhi oleh keluarganya, namun di sisi lain memang sangat dibutuhkan usaha dari keluarga untuk mendukung berhasilnya penanganan nyeri.

"Semangat"